LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP
MEDIS
1.
Definisi
Stroke atau cedera serebrovascular (CVA), adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovasculer selama beberapa tahun. (Keperawatan
Medikal Bedah volume 3, 2002).
2.
Etilogi
Menurut
Smeltzer dan Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat
kejadian yaitu :
-
Trombosis yaitu bekuan
darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Arteriosklerosis serebral dan
perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang
adalah penyebab paling umum dari stroke.
-
Embolisme serebral
yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh
yang lain. Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis
infektif, penyakit jantung reumatik dan infark miokard, serta infeksi pulmonal,
adalah tempat-tempat di asal emboli.
-
Iskemia serebral
(insufisiensi suplay darah ke otak) terutama karena kontriksi ateroma pada
arteri yang menyuplai darah ke otak.
Menurut
Price dan Wilson (2002) faktor pencetus stroke adalah sebagai berikut :
- Fibrilasi Atrium atau juga dikenal dengan sebutan FA
merupakan bentuk gangguan irama jantung, yang sering disebut aritmia, yang
paling umum ditemui di dunia. Ketidakteraturan denyut jantung (aritmia) yang
berbahaya ini menyebabkan ruang atas jantung (atrium), bergetar dan tidak
berdenyut sebagaimana mestinya, sehingga darah tidak terpompa sepenuhnya, yang
pada gilirannya dapat menyebabkan pengumpulan dan penggumpalan darah. Gumpalan
ini dapat terbawa sampai ke otak, menyumbat pembuluh arteri, dan mengganggu
pasokan darah ke otak. Situasi ini seringkali menjadi awal dari serangan stroke
yang gawat dan mematikan. FA meningkatkan kemungkinan terjadinya serangan stroke
iskemik (stroke akibat penyumbatan pembuluh darah) sampai dengan 500% yang
berpotensi melumpuhkan bahkan mematikan.
-
Diabetes mellitus, meningkatkan
kemungkinan aterosklerosis pada arteri koronaria, femoralis dan serebral,
sehingga meningkatkan pula kemungkinan stroke sampai dua kali lipat bila
dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes.
-
Hipertensi adalah
Peningkatan tekanan darah yang ringan atau sedang (borderline) sering dikaitkan
dengan kelainan kardiovaskuler, sedangkan pada peningkatan tekanan darah yang
tinggi, stroke lebih sering terjadi.
-
Merokok merupakan
faktor resiko tinggi terjadinya serangan jantung dan kematian mendadak, baik
akibat stroke sumbatan maupun perdarahan.
Resiko terjadinya stroke, dan infark otak pada khususnya, meningkat seiring dengan peningkatan jumlah rokok yang dikonsumsi, baik pada laki-laki ataupun wanita.
Resiko terjadinya stroke, dan infark otak pada khususnya, meningkat seiring dengan peningkatan jumlah rokok yang dikonsumsi, baik pada laki-laki ataupun wanita.
3.
Patofisiologi
Otak
sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi
pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan
permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total).
Konstriksi
lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah
dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi
pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan
menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang
masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui
jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks
akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan
aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan
terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini, otoregulasi
sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala
perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai
ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi
kerusakan jaringan secara permanen.
4.
Manifestasi klinis
Gejala
dan tanda yang sering dijumpai pada penderita stroke adalah :
-
Adanya serangan
defisit neurologis/ kelumpuhan fokal, seperti : hemiparesis (lumpuh sebelah
badan yang kanan atau yang kiri saja).
-
sebelah badan terasa
kesemutan atau terbakar.
-
Mulut atau lidah
mencong jika diluruskan.
-
Sukar bicara atau
bicara tidak lancar dan tidak jelas.
-
Kesulitan melihat,
menelan, berjalan, menulis, membaca, serta tidak memahami tulisan.
-
Kecerdasan menurun dan
sering mengalami vertigo (pusing atau sakit kepala).
-
Penglihatan terganggu,
sebagian lapangan pandangan tidak terlihat, gangguan pandangan tanpa rasa
nyeri, penglihatan gelap atau ganda sesaat (hemianopsia).
-
Tuli satu telinga atau
pendengaran berkurang.
-
Emosi tidak stabil,
seperti mudah menangis dan tertawa.
-
Kelopak mata sulit
dibuka dan selalu ingin tertidur.
-
Gerakan tidak terkoordinasi,
seperti : kehilangan keseimbangan.
-
Biasanya diawali
dengan Transient Ischemic Attack (TIA) atau serangan stroke sementara.
-
Gangguan kesadaran
seperti pingsan bahkan sampai koma.
5.
Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal,
kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat
memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang
merah dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
b. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut
dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan
kemudian berangsur-angsur turun kembali.
c. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada
darah.
6.
Penatalaksanaan
Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan
infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya
hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan
penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip:
a. Penatalaksanaan Medis
Secara praktis
penanganan terhadap ischemia serebri adalah :
1.
Penanganan suportif imun
·
Pemeliharaan jalan nafas dan
ventilasi yang adekuat.
·
Pemeliharaan volume dan tekanan
darah yang kuat.
·
Koreksi kelainan gangguan antara
lain payah jantung atau aritmia.
2. Meningkatkan darah cerebral (pada stroke non
hemoragi)
·
Elevasi tekanan darah
·
Intervensi bedah
·
Ekspansi volume intra vaskuler
·
Anti koagulan
3. Pengontrolan
tekanan intracranial
·
Obat anti edema serebri steroid
·
Proteksi cerebral (barbitura)
Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam
obat yang digunakan :
1.
Obat anti agregrasi trombosit
(aspirasi)
2.
Obat anti koagulasi : heparin.
3.
Obat trombolik (obat yang dapat
menghancurkan trombus).
4.
Obat untuk edema otak (larutan
manitol 20%, obat dexametason)
b. Penatalaksanaan
Keperawatan
·
Posisi kepala dan badan atas 20-30
derajat, posisi miring jika muntah dan
boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
·
Tanda-tanda vital diusahakan stabil
·
Bed rest
·
Hindari kenaikan suhu, batuk,
konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK
·
Nutrisi per oral hanya diberikan
jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan
sebaiknya dipasang NGT
·
Bila penderita tidak mampu
menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak secara pasif seluas
geraknya.
·
Berikan pengaman pada tempat tidur
untuk mencegah pasien jatuh.
c. Perawatan pasca stroke oleh
keluarga di rumah
Fisioterapi
mutlak dilakukan secara rutin baik oleh fisoterapis maupun keluarga dirumah
sesering mungkin yang masih bisa ditoleransi oleh penderita dengan penuh
kesabaran dan jangan lupa kasih sayang, memang waktu yang diperlukan cukup
panjang dengan hasil yang sangat lambat namun banyak keluarga pasien yang sabar
dengan prosedur ini mendapatkan level fungsional yang cukup baik (Pambudi,
2010).
Beberapa pasien stroke terkadang
mengalami kesulitan menelan dan keluarga menganggap pasien tidak mau makan dan
membiarkannya sehingga pasien jatuh dalam kondisi gizi buruk bahkan dehiderasi
yang dapat mengganggu pemulihan, pasien-pasien ini dapat dibantu dengan sonde
di rumah sambil dilatih untuk dapat menelan dan seringkali hal ini berhasil.
Penderita stroke karena
disabilitasnya sering jatuh dalam depresi, pendampingan dan dukungan keluarga
serta semangat dari keluarga akan sangat menolong pemulihan.
7.
Komplikasi
- Depresi,
Inilah dampak yang
paling menyulitkan penderita dan orang orang yang berada di sekitarnya. Oleh
karena keterbatasan akibat lumpuh, sulit berkomunikasi dan sebagainya,
penderita stroke sering mengalami depresi
- Darah beku mudah terbentuk pada
jaringan yang lumpuh terutama pada kaki sehingga menyebabkan pembengakakan yang
mengganggu. Selain itu, pembekuan darah juga dapat terjadi pada arteri yang
mengalirkan darah ke paru-paru sehingga penderita sulit bernafas dalam beberapa
kasus mengalami kematian.
- Memar, Jika penderita stroke lumpuh,
tidak maslah seberapa parah, penderita harus sering di pindahkan dan di
gerakkan secara teratur agaar bagian pinggul, pantat, sendi kaki, dan tumit
tidak terluka akibat terhimpit alas tempat tidur. Bila luka-luka tidak di rawat
bisa terjadi infeksi.
- Otot mengerut dan sendi kaku, Kurang
gerak dapat menyebabkan sendi menjadi kaku dan nyeri, jika otot otot betis
mengkerut, kaki terasa sakit ketika berdiri dengan tumit menyentuh lantai, Hal
ini biasanya di tangani oleh tenaga fisioterapi.
- Pneumonia ( radang paru- paru ), Ketidakmampuan
untuk bergerak setelah mengalami srtoke membuat pasien mungkin mengalami
kesulitan menelan dengan sempurna atau sering terbatu-batuk sehingga cairan
terkumpul di paru paru dan selanjutnya terjadi pnumonia.
B. KONSEP
KEPERAWATAN
1.
Pengkajian
-
kardiovakuler :
Mudah lelah, dan susah tidur, Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.
-
Digestif:
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
-
Respirasi:
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi
jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.
-
Muskuloskeletal:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, paralisis, hemiplegi
-
Integumen:
hilangnya rasa,
gangguan atau kerusakan integritas kulit, turgor kulit jelek
-
Neurologi:
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang
pada sisi
yang sama di muka.
Sakit
kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka.
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury, Perubahan persepsi dan orientasi,
Tidak mampu
menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi,
Tidak mampu
mengambil keputusan. Gangguan dalam bicara,
Ketidakmampuan berkomunikasi. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
-
Urinari :
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
-
Belajar mengajar:
Pergunakan alat kontrasepsi,
Pengaturan makanan, Latihan untuk pekerjaan rumah.
2.
Daftar diagnosa
-
Ketidakefektifan Bersihan
jalan napas
-
Nyeri akut
-
Ketidakseimbangan Nutrisi : Kurang
dari Kebutuhan Tubuh
-
Gangguan menelan
-
Gangguan persepsi
sensori : penglihatan
-
Hambatan Komunikasi Verbal
-
Inkontinensia Urine:refleks
-
Inkontinensia Defekasi
-
Hambatan mobilitas
fisik
-
Gangguan Citra Tubuh
-
Defisit Perawatan Diri (mandi,
berpakaian, makan, eliminasi)
-
Defisiensi Pengetahuan
-
Resiko Jatuh
3.
Intervensi Keperawatan
|
No
|
Diagnosa
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
1.
|
Bersihan jalan napas tidak
efektif
Definisi
:
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik:
ü Dispneu,
Penurunan suara nafas
ü Orthopneu
ü Cyanosis
ü Kelainan
suara nafas (rales, wheezing)
ü Kesulitan
berbicara
ü Batuk,
tidak efekotif atau tidak ada
ü Mata
melebar
ü Produksi
sputum
ü Gelisah
ü Perubahan
frekuensi dan irama nafas
Faktor-Faktor yang berhubungan:
ü Lingkungan
: merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
ü Fisiologis
: disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma.
ü Obstruksi
jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
|
NOC:
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Aspiration
Control
Tujuan dan Kriteria Hasil: setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam bersihan jalan napas tidak efektof teratasi/ berkurang dengan indicator :
·
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
·
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
·
Mampu mengidentifikasi-kan dan
mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
|
NIC
Airway Manajemen
1.
Monitor status oksigen
pasien
2.
Auskultasi suara
nafas sebelum dan sesudah suctioning.
3.
Pastikan kebutuhan
oral / tracheal suctioning
4.
Minta klien nafas
dalam sebelum suction dilakukan.
5.
Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
6.
Gunakan alat yang
steril sitiap melakukan tindakan
7.
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway
Management
8.
Auskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahan
9.
Monitor respirasi
dan status O2
10. Identifikasi
pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
11. Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
12. Buka
jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jawthrust bila perlu
13. Posisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi
14. Lakukan
fisioterapi dada jika perlu
15. Keluarkan
sekret dengan batuk atau suction
16. Berikan
bronkodilator bila perlu
HE
17. Ajarkan
keluarga bagaimana cara melakukan suksion
18. Anjurkan
pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
19. Informasikan
pada klien dan keluarga tentang suctioning
|
|
2.
|
Nyeri akut
Definisi:
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan
karakteristik:
ü Mengungkapkan
secara verbal atau melaporkan dengan isyarat
ü Posisi
untuk menghindari nyeri
ü Mengkomunikasikan
deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak nyaman).
Faktor yang
berhubungan :
ü Agen-agen
penyebab cedera (misalnya biologis, kimia, fisik dan psikologis.
|
NOC :
v Pain
Level,
v pain
control,
v comfort
level
Tujuan
dan kriteria hasil :
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang atau
terkontrol.
·
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
·
Menggunakan tehnik
nonfarmakologi
·
untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
·
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
·
Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
·
Menyatakan rasa
nyaman setelah
·
nyeri berkurang
·
Tanda vital dalam
rentang normal
|
NIC
Pain Management
1.
Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2.
Observasi reaksi
nonverbal dari ketidaknyamanan
3.
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
4.
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan intervensi
5.
Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri
6.
Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
7.
Kontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
8.
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
9.
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
10. Tingkatkan
istirahat
11. Pilih
dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan inter personal)
12. Berikan
analgetik untuk mengurangi nyeri
13. Kolaborasikan
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic
Administration
14. Tentukan
lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
15. Cek
instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
16. Cek
riwayat alergi
17. Monitor
vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
18. Pilih
analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
19. Evaluasi
efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
20. Tentukan
pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
21. Tentukan
analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
22. Pilih
rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
23. Berikan
analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
HE :
24. Instrusikan
pasien untuk menginformasikan kepada peraway jika peredaan nyeri tidak dapat
dicapai
25. Informasikan
kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan
strategi koping yang disarankan.
26. Berikan
informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat prosedur
|
|
3.
|
Ketidakseimbangan nutrisi
tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi
Ketidakseimbangan nutrisi adalah asupan nutrisi yang tidak mencukupi
kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik
ü
Persepesi ketidakmampuan untuk
mencerna makanan.
ü
Kekurangan makanan
ü
Tonus otot buruk
ü
Kelemahan otot yang berfungsi
untuk menelan atau mengunyah
Faktor yang berhubungan
ü
Ketidakmampuan untuk menelan atau
mencerna makanan atau menyerap nurtien akibat faktor biologi :
ü
Penyakit kronis
ü
Kesulitan mengunyah atau menelan
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam klien menunjukkan nutrisi
sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil:
ü Laporkan nutrisi adekuat
ü Masukan makanan dan cairan adekuat
ü Energi adekuat
ü Massa tubuh normal
ü Ukuran biokimia normal
Dengan skala :
1 = Sangat kompromi
2 = Cukup kompromi
3 = Sedang kompromi
4 = Sedikit kompromi
5 = Tidak kompromi
|
Nutritiont
Management
1.
Kaji makanan yang disukai oleh
klien
2.
Kaji adanya alergi makanan
3.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
4.
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
5.
Pantau adanya mual atau muntah.
6.
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
8.
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
9.
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik.
Weight Management
10.
Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB.
11.
Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB
12.
Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
13.
Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
14.
Perkirakan BB badan ideal pasien
Weight reduction Assistance
15.
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
16.
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
17.
Tentukan tujuan penurunan BB
18.
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
HE
19.
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
20.
Ajarkan pemilihan makanan
21.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
22.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
23.
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
24.
Anjurkan klien untuk makan sedikit
namun sering.
25.
Anjurkan keluarga untuk tidak
membolehkan anak makan-makanan yang banyak mengandung garam.
|
|
4.
|
Gangguan menelan
Definisi:
Fungsi mekanisme menelan yang
tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur atau fungsi mulut, faring
atau esofagus.
Batasan
karakteristik:
Gangguan fase faring
ü Ketidaknormalan fase faring pada pemeriksaan
menelan
ü Penundaan menelan
ü Penolakan makanan
ü Suara serak
ü Menelan berulang-ulang
Gangguan fase esofagus
ü Ketidaknormalan pada fase
esophagus pada pemeriksaan menelan
ü Napas berbau asam
ü Hematemesis
ü Tampak kesulitan dalam menelan
ü Muntah
Gangguan fase mulut
ü Makanan jatuh dari mulut
ü Makanan dikeluarkan dari mulut
ü Kurang mengunyah
ü kurangnya aktifitas lidah untuk
membentuk bolus
ü pembentukan bolus lambat
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
|
NOC:
·
Pencegahan Aspirasi
·
Status Menelan : Fase Esofagus
·
Status Menelan : Fase Oral
·
Status Menelan : Fase Faring
Tujuan
dan Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
24 jam gangguan
menelan teratasi dengan indicator :
·
Mampu mengidentifikasi factor emosi atau psikologis yang menghambat
menelan
·
Menoleransi ingesti makanan tanpa tersedak atau aspirasi
·
Tidak ada kerusakan otot tengkorak atau otot wajah, menelan,
menggerakan lidah, atau reflex muntah
|
NIC :
Kewaspadaan Aspirasi
1. Pantau tingkat
kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan.
2. Evaluasi
tingkat kenyamanan keluarga
3. Posisikan
klien tegak lurus 90 derajat atau setegak mungkin
4. Pertahankan
daun trachea inflamasi
5. Pertahankan
ketersediaan alat pengisap
6. Makan
dengan porsi sedikit
7. Hindari
cairan atau gunakan agens pengental
8. Potong
makanan kecil-kecil
9. Pecahkan
atau luaskan pil sebelum diberikan
10. Konsultasikan
dengan ahli gizi tentang makanan yang mudah ditelan
11. Minta
obat-obatan dalam bentuk eliksir
Terapi Menelan
12. Pantaun gerakan
lidah klien saat makan
13. Pantau
tanda dan gejala aspirasi
14. Pantau
adanya penutupan bibir saat makan, minum, dan menelan
15. Pantau
hidrasi tubuh (misalnya asupan, haluaran, turgor kulit, dan membrane mukosa)
16. Kaji
mulut dari adanya makanan setelah makan
17. Berikan
perawatan mulut jika diperlukan
18. Berikan
atau gunakan alat bantu, jika diperlukan
19. Hindari
minum menggunakan sedotan
20. Bantu
klien untuk menempatkan makanan di belakang mulut dan bagian yang tidak sakit
21. Kolaborasi
dengan tenaga kesehatanlainnya (misalnya ahli terapi okupasi, ahli patologi
wicara dan ahli gizi) untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi
klien
22. Kolaborasi
denga ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga klien tentang program
latihan menelan.
HE
23. Ajarkan
klien untuk menggapai partikel makanan di bibir atau di pipi menggunakan
lidah
24. Ajarkan
klien dan pemberi asuhan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak
|
|
5.
|
Gangguan
persepsi sensori : penglihatan
Definisi :
Perubahan pada jumlah atau pola
stimulus yang diterima, yang disertai respons terhadap stimulus tersebut yang
dihilangkan, dilebihkan, disampingkan, atau dirusakkan
Batasan Karakteristik :
ü Distorsi sensori
ü Perubahan pola perilaku
ü Perubahan ketajaman sensori
ü Disorientasi
ü Iritabilitas
ü Gelisah
Factor yang berhubungan :
ü Perubahan resepsi, transmisi, dan
atau integrasi sensori
ü Stimulus lingkungan yang
berlebihan
ü Stress psikologis
|
NOC :
v Manajemen
Waham
v Manajemen
Lingkungan
v Pemantauan
Neurologis
Tujuan
dan Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
24 jam gangguan
presepsi sensori : penglihatan teratasi dengan indicator :
·
Mampu berinteraksi
secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan
·
Mampu
megiterpretasikan gagasan yang dikomunikasikan oleh orang lain secara benar
·
Mengompensasi
defisit sensori dengan menaksimalkan indra yang tidak rusak
|
NIC
Peningkatan
Komunikasi : Defisit Penglihatan
1.
Pantau dan dokumentasikan perubahan status neurologis klien
2.
Pantau tingkat kesadaran klien
3.
Identifikasi diri anda saat masuk kamar klien
4.
Tingkatkan penglihatan klien yang masih tersisa, jika diperlukan jangan
memindahkan barang-barang di dalam kamar klien tanpa memberitahukan klien
5.
Mulai perujukan terapi okupasi, jika perlu
Manajemen
Sensari Perifer
6.
Pantau kemampuan untuk membedakan sensasi tajam atau tumpul dan panas
atau dingin
7.
Pantau terhadap parastesia : kebas, kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
8.
Hindari atau pantau secara ketat penggunaan dingin dan panas, seperti
bantalan pemanas,botol air panas dan kemasan es
HE
9.
Ajarkan klien untuk secara visual memantau posisi bagian tubuh, jika
terdapat kerusakan propriosepsi
10.
Instrusikan klien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari
terhadap kerusakan integritas kulit
|
|
6.
|
Hambatan
komunikasi verbal
Definisi :
Penurunan, keterlambatan atau tidak adanya kemampuan untuk menerima,
memproses ,menghantarkan dan menggunakan system symbol (segala sesuatu yang
memiliki atau menghantarkan makna).
Batasan Karakteristik :
ü Tidak ada kontak mata atau
kesulitan dalam kehadiran tertentu
ü Kesulitan mengungkapkan pikiran
secara verbal (misalnya afasia, disfasia, apraksia, dan disleksia)
ü Kesulitan mengolah kata-kata atau
kalimat
ü Tidak ada atau tidak dapat
berbicara
ü Ketidakmampuan atau kesulitan
dalam menggunakan ekspresi tubuh atau wajah
Factor yang
berhubungan :
ü Perubahan pada system saraf pusat
ü Perubahan pada harga diri atau
konsep diri
ü Penurunan sirkulasi ke otak
ü Kondisi emosi
ü Hambatan psikologis
ü Efek samping obat
|
NOC
v Komunikasi : Ekspresif
v Komunikasi : Resepif
v Pengolahan informasi
Tujuan
dan Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
24 jam hambatan komunikasi verbal teratasi dengan indicator :
·
Mampu menggunakan bahasa tertulis, lisan, atau non verbal
·
Menggunakan bahasa isyarat
·
Menggunakan gambar dan foto
·
Mampu bertukarpesan secara akurat dengan orang lain
|
NIC
Peningkatan
Komunikasi : Defisit Wicara
1.
Kaji dan dokumentasikan bahasa utama
2.
Kaji kemampuan untuk berbicara, mendengar, menulis, membaca dan
memahami
3.
Bimbing komunikasi satu arah dengan tepat tahan diri untuk tidak
berteriak kepada klien yang mengalami gangguan komunikasi
4.
Dengarkan dengan penuh perhatian
5.
Dorong klien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
6.
Berikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu-buru dan
tidak menghakimi
7.
Gunakan penerjemah sesuai kebutuhan
8.
Beri penguatan terhadap kebutuhan tindak lanjut dengan ahli patologi
wicara setelah pulang dari rumah sakit
Defisit
Pendengaran
9.
Kaji respon terhadap sentuhan, jarak spasial, budaya dan peran pria dan
wanita yang dapat mempengaruhi komunikasi
10.
Dapatkan perhatian klienyang mengalami penurunan pendengaran melalui
sentuhan
11.
Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh dan lain-lain untuk
memfasilitasi komunikasi dua arah yang optimal
12.
Berikan perawatan dengan sikap yang rileks, tidak terburu-buru dan
tidak menghakimi
13.
Bantu klien/keluarga untuk mencari sumber bantuan untuk memperoleh alat
bantu dengar
HE
14.
Jelaskan kepada klien yang mengalami
penurunan pendengaran bahwa suara akan terdengar berbeda bila mneggunakan
alat bantu dengar
15.
Beri anjuran kepada klien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu
bicara (misalnya prostetis trakeoesofagus dan laring buatan)
16.
Ajarkan bicara dari esofagus jika diperlukan
|
|
7.
|
Inkontinensi urine : refleks
Definisi
Kehilangan urine involunter pada
interval yang dapat dipresiksi ketika tercapai volume kandung kemih tertentu
Batasan karakteristik
ü Ketidakmampuan untuk menghambat
berkemih secara volunter
ü Ketidakmampuan untuk memulai
berkemih secara volunter
ü Tidak ada sensasi penuh kandung
kemih
ü Sensasi dorongan tanpa hambatan
volunter kontraksi kandung kemih
Faktor yang berhubungan
ü Gangguan neurologis diatas lokasi
pusat mikturisi pontine
ü Gangguan neurologis di atas lokasi
pusat mikturisi sakral
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam klien dapat mengontrol pengeluaran urine dengan kriteria hasil :
ü Berkemih di tempat yang tepat
ü Berkemih >150 ml setiap kali berkemih
ü Mempertahankan pola berkemih yang dapat di
duga.
ü Menunjukkan prosedur katerisasi intermiten
mandiri
|
Pelatihan
Kandung Kemih
1. Pertahankan catatan khusus kontinensia selama tiga hari untuk
menentukan pola berkemih.
2. Tentukan interval jadwal eliminasi awal, berdasarkan pola berkemih dan
rutinitas yang biasanya (misalnya, makan, bangun tidur, dan istirahat)
3. Bantu pasien mencapai toilet dan dorong untuk melakukan eliminasi pada
interval yang ditetapkan.
4. Gunakan kekuatan sugesti (misalnya, air mengalir atau membilas toilet)
untuk membantu pasien berkemih
5. Hindari meninggalkan pasien di toilet selama lebih dari 5 menit
6. Kurangi interval eliminasi selama setengah jam jika terdapat lebih
dari dua episode inkontinensia selama 24 jam.
7. Tingkatkan interval eliminasi selaam setengah jam jika pasien tidak
mengalami episode inkontinensia dalam 48 jam hingga interval optimal setiap 4
jam dicapai.
HE
8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala diarefleksia
otonom yang dapat dilaporkan, seperti hipertensi berat, sakit kepala berat,
diaforesis di atas area cedera, takikardia awitan mendadak.
9. Ajarkan pasien, keluarga, dan pemberi asuhan teknik membersihkan
kateterisasi intermiten.
10. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih (misalnya, demam,
menggigil, nyeri pada paha, hematuria, dan perubahan pada konsistensi dan bau
urine)
Kolaborasi
11. Rujuk ke perawat ahli terapi enterostoma untuk panduan membersihkan
kateterisasi mandiri intermiten, jika perlu
12. Beri terapi antibakteri, sesuai program dokter, di awal kateterisasi
intermiten.
|
|
8.
|
Inkontinensia Defekasi
Definisi
Perubahan pada pola kebiasaan
defekasi normal dikarakteristikkan dengan pasase feses involunter
Batasan karakteristik
ü Ketidakmampuan menunda defekasi
ü Ketidakmampuan untuk mengenali
dorongan untuk defekasi
ü Tidak perhatian terhadap dorongan
defekasi
ü Mengenali fekal penuh tapi tidak
mampu mengeluarkan feses padat
Faktor yang berhubungan
ü Faktor lingkungan (tidak mampu
mengakses kamar mandi)
ü Penurunan umum tonus otot
ü Imobilisasi
ü Gangguan kognisi
ü Penurunan kontrol sfingter rektal
ü Kerusakan saraf motorik bawah
ü Kerusakan saraf motorik atas
|
ü Bowel elimination
ü Bowel incontinence
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam diharapkan klien dapat mengontrol defekasi dengan kriteria hasil :
ü Dapat memperkirakan pola evakuasi feses
ü Mencari toilet sendiri sebelum defekasi
ü Pola makan dan aktivitas yang adekuat
|
Bowel
incontinence care
1. Identifikasi penyebab fisik dan psikis dari
inkontinensia bowel
2. Diskusikan prosedur dan dampaknya bersama
pasien
3. Instruksikan pasien / keluarganya untuk
mencatat keluaran feses
4. Jaga agar pakaian dan tempat tidur tetap
bersih
5. Monitor keadekuatan evakuasi bowel
6. Monitor pemberian diet dan cairan
7. Bersihkan area perianal dengan air dan sabun
kemudian keringkan setelah proses defekasi
|
|
10.
|
Hambatan mobilitas fisik
Definisi :
Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan
terarah pada tubuh atau satu ektremitas atau lebih.
Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan
atau pengajaran.
Batasan
Karakteristik :
ü Penurunan waktu reaksi
ü Kesulitan membolak-balik posisi
tubuh
ü Dispnea saat beraktifitas
ü Perubahan cara berjalan (misalnya
penurunan aktifitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan,
langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan
mengayuh ke samping)
ü Tremor yang diinduksi oleh
pergerakan
ü Ketidakstabilan postur tubuh (saat
melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari)
ü Melambatnya pergerakan
Faktor yang
berhubungan :
ü Perubahan metabolisme sel
ü Intoleran aktivitas dan penurunan
kekuatan dan ketahanan
ü Nyeri
ü Gangguan neuromuscular
ü Kaku sendi atau kontraktur
|
NOC
v
Ambulasi
v
Pergerakan Terkoordinasi
v
Mobilitas
Tujuan
dan Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x
24 jam mobilitas fisik teratasi dengan indicator :
·
Melakukan aktifitas
kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu misalnya kursi roda
·
Meminta bantuan
untuk aktifitas mobilisasi, jika diperlukan
·
Menggunakan kursi
roda secara efektif
|
NIC
Aktifitas
Keperawatan Tingkat 2
1.
Kaji kebutuhan belajar klien
2.
Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dari lembaga
kesehatan dirumah sakit dan alat kesehatan yang tahan lama
3.
Instrusikan klien untuk menyangga berat badannya
4.
Instrusikan dan dukung klien untuk menggunakan trapeze atau pemberat
untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ektremitas atas
5.
Instrusikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar
6.
Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk
mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
7.
Gunakan sabuk penyongkong saat memberikan bantuan ambulasi atau
perpindahan
8.
Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu klien jika diperlukan
HE
9.
Ajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
10.
Ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat
tidur ke kursi roda) yang aman
11.
Ajarkan klien dan keluarga untuk miring kiri dan miring kanan setiap 2
jam
|
|
11.
|
Gangguan Citra Tubuh
Definisi
Konfusi dalam gambaran mental
tentang diri-fisik individu
Batasan karakteristik
ü Perilaku mengenali tubuh individu
ü Perilaku menghindari tubuh
individu
ü Perilaku memantau tubuh individu
ü Respons nonverbal terhadap
perubahan aktual tubuh (mis; penampilan, fungsi, tubuh)
ü Respon nonverbal terhadap persepsi
perubahan pada tubuh (mis; penampilan, struktur, fungsi)
ü Perubahan aktual pada fungsi
ü Perubahan aktual pada struktur
ü Perubahan dalam keterlibatan
sosial
Batasan karakteristik
ü Kognitif
ü Penyakit
ü psikososial
|
Setelah dilakukan askep …. jam klien mengalami
peningkatan body image dan menyesuaikan diri dengan perubahan kehidupan klien
dengan criteria :
ü Mau menerima penampilannya
ü Percaya diri
ü Kepuasan dengan keadaan tubuh
ü Mengenali perubahan aktual tubuh
|
Perkembangan
anak
1. Identifikasi mekanisme koping yang biasa
digunakan oleh klien
2. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
sacara mental dan spiritual
3. Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekuatan dan mengenali keterbatasan mereka
Peningkatan
Body Image
4. Tentukan harapan klien tentang citra tubuh
berdasarkan tahap perkembangan
5. Tentukan apakah persepsi ketidaksukaan
terhadap karakteristik fisik tertentu membuat disfungsi paralisis sosial pada
remaja dan pada kelompok resiko tinggi lainnya
6. Diskusikan dengan klien tentang perubahan
dirinya
7. Bantu klien dalam memutuskan tingkat actual
perubahan dalam tubuh atau level fungsi tubuh
8. monitor frekuensi pernyataan klien
9. berikan dukungan dan suport mental serta
spiritual.
HE
10. Ajarkan tentang cara merawat dan
perawatan diri , termasuk komplikasi kondisi medis
|
|
12.
|
Defisit Perawatan Diri (Mandi, Berpakaian, Makan, Eliminasi)
Definisi:
Hambatan kemampuan untuk melakukan
untuk memenuhi aktivitas higiene.
Batasan Karakteristik:
ü
Ketidakmampuan untuk mandi
ü
Ketidakmampuan untuk berpakaian
ü
Ketidakmampuan untuk makan
ü
Ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang Berhubungan:
ü Gangguan kognitif
ü Penurunan motivasi
ü Keletihan
ü Gangguan muskuloskeletal
ü Gangguan neuromuskular
ü Gangguan persepsi
ü Kelemahan
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam klien mampu memenuhi perawatan diri dengan
criteria hasil (NOC):
ü Klien
terbebas dari bau badan
ü
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan
aktivitas
ü Dapat
melakukan aktivitas dengan bantuan
|
Observasi
1.
Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu
2.
Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari.
3.
Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan higiene oral, bantu klien
jika hanya diperlukan
4.
Libatkan keluarga dalam pemberian asuhan
5.
Dukung klien untuk mengatur langkahnya sendiri selama perawatan diri
Health Education:
6. Anjurkan klien/keluarga untuk
penggunaan metode alternatif untuk mandi dan higiene oral
|
|
13.
|
Defisiensi pengetahuan
Definisi
Tidak ada atau kurang informasi
kognitif tentang topik tertentu
Batasan karakteristik
ü Subjektif
ü Mengungkapkan masalah secara
verbal
ü Objektif
ü Tidak mengikuti instruksi yang
diberikan secara akurat
ü Perfoma uji tidak akurat
ü Perilaku yang tidak sesuai atau
telalu berlebihan
Faktor yang berhubungan
ü Keterbatasan kognitif
ü Kesalahan dalam memahami informasi
yang ada
ü Kurang pengalaman
ü Kurang perhatian didalam belajar
ü Kurang kemampuan mengingat kembali
ü Kurang familier dengan
sumber-sumber informasi
|
NOC
Pengetahuan
Setelah di lakukan tindakan keperawatan ....x 24 jam pasien dapat
menunjukkan pemahamannya tentang penyakit yang dapat dibuktikan ;
· Pengetahuan:
ü Pasien dan keluarga akan
mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi tambahan tentang program terapi
ü Pasien akan memperlihatkan
kemampuan
|
Penyuluhan individual
1.
Tentukan kebutuhan belajar pasien
2.
Lakukan penilaian terhadap tingkat pengetahuan pasien saat ini
3.
Tentukan kemampuan pasien untuk mempelajari informasi khusus
4.
Tentukan motivasi pasien untuk mempelajari informasi tertentu
Penyuluhan : prosedur/terapi
5.
Beri informasi tentang sumber-sumber komunitas yang dapat menolong
pasien dalam mempertahankan program terapi
6.
Rencanakan penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk
memfasilitasi kemampuan pasien untuk mengikuti program terapi
HE
7.
Beri penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman pasien
8.
Bina hubungan saling percaya
9.
Gunakan berbagai pendekatan penyuluhan, rekomendasi, dan berikan umpan
balik secara verbal dan tertulis
10.
Beri waktu pada pasien untuk mengajukan beberapa pertanyaan
|
|
14.
|
Resiko Jatuh
Definisi
Peningkatan
kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
Faktor resiko
Anak-anak
ü Umur < 2 tahun
ü
Lokasi tempat
tidur di dekat jendela
ü
Kurang
pengendalian pergerakan
ü
Ketiadaan
pintu pada tangga
ü
Kurangnya
pengawasan orangtua
ü
Laki-laki
ketika < 1 tahun
ü
Bayi tidak
terawat pada permukaan alasnya ( mis: tempat tidur bayi, ganti alas meja
Kognitif
ü
Status mental berkurang
Lingkungan
ü
Kekacauan
Lingkungan
ü
Ruangan yang
samar
ü
Ruangan yang
tidak dikenal
Fisiologis
ü
Penurunan
kekuatan secara ekstrim
ü
Kesulitan
berjalan
ü Masalah-masalah pada kaki
ü
Kesulitan-kesulitan
mendengar
ü Lemahnya keseimbangan
ü
Lemahnya
mobilitas fisik
ü Kesulitan-kesulitan visual
|
Tujuan:
ü Sensory Function : Vision
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan klien dapat memperlihatkan :
ü Sensory Function :Vision
Dengan indicator
ü Ketajaman
penglihatan pusat (kanan)(5)
ü Ketajaman
penglihatan peripheral (kiri) (5)
ü Ketajaman penglihatan (kanan) (5)
ü Bidang penglihatan pusat (kanan) (5)
ü Bidang
penglihatan pusat (kiri) (5)
ü Bidang
penglihatan peripheral (kanan) (5)
ü Bidang
penglihatan peripheral (kiri) (5)
ü Respons
visual terhadap stimulus (5)
ü Cahaya
lampu (5)
ü Cahaya
“halo” di sekitar (5)
ü Penglihatan kabur (5)
ü Kabur siang hari(5)
ü Sakit kepala(5)
Keterangan: [1 :
deviasi parah dari rentang normal , 2 : deviasi berat dari rentang
normal , 3 : devias sedang dari rentang normal , 4 : deviasi ringan dari rentang
normal; 5 : Tidak ada deviasi dari
rentang normal ]
|
Eye Care
1. Monitor kemerahan, atau ulserasi
2. Menginstruksikan pasien untuk tidak menyentuh mata
Fall Prevention
3. Indentifikasi deficit kognitif dan physical dari
pasien yang menunjukkan potensial terjadinya jatuh, pada lingkungan
4. Identifikasi hal-hal dan factor penyebab
terjadinya jatuh
5. Identifikasi karakteristik likngkungan dimana
terjadi potensial terjatuh
6. Anjurkan pasien untuk menggunanakan tongkat, yang
sesuai
7. Instruksikan pasien bagiamana menggunakan tongkat
Medication
Administration : Eye
8. Catat riwayat kesehatan pasien
9. Memberitahukan kepada pasien tentang metode
pemberian, serta meberitahukan kepada pasien tentang pengetahuan medikasi
10.
Memposisikan pasien
supinasi atau duduk diatas kursi dengan kepela ditengadahkan
11.
Menginstruksikan kepada
pasien untuk menutup maata secara lembut untuk membantu distribusi medikasi
12.
Monitor untuk local,
sistemik, dan efek kurang baik dari pengobatan
13.
Dokumentasi pemberian
medikasi dan respon pasien.
Environmental
Management : Comfort
14.
Tentukan tujuan utama
keluarga dan pasien untuk memanajemen lingkungan dan kenyamanan
15.
Menyediakan ruangan
tersendiri untuk pasien dan keluarga untuk tidur yang lebih tenang
16.
Menyesuaikan pencahayaan
dan menghindari langsung cahaya padamata
17.
Memberikan hal yang
relevan dan memberikan pendidikan mengenai manajemen cedera kepada pasien dan
keluarga, sesuaikan
HE
18.
Ajari pasien untuk
meminimalisir injury jika terjatuh
19.
Edukasi pada anggota
keluarga tentang factor resikoterjadinya jatuh dan bagaimana mereka dapat
mengurangi resikonya
20.
Ajari dan monitor tekhnik
administrasi sendiri, yang sesuai
Kolaboratif :
21.
Memberikan obat mata/ tetes mata yang sesuai
|
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta :
EGC.
Wilkinson,
Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis
Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta:
EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Dian Nastiti. 2015. STROKE ( Askep
Stroke pdf 2012) http://repository.ui.ac.id/bitstream/123456789/1982/1/bedah
iskandar%20japardi31. pdf diakses22
September 2015 pukul 11.00 WITA.
Anonim. 2015. http://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/asuhan-keperawatan-pasien-dengan-stroke-hemoragik2.pdf
diakses pada tanggal 21 September 2015 pukul
20.00 WITA.
Anonim. 2015. http://nardinurses.files.wordpress.com/2008/01/asuhan-keperawatan-strore-hemoragik.pdf
diakses pada tanggal 21 September 2015 pukul 20.00 WITA.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar