LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA

LAPORAN PENDAHULUAN

A.  Konsep Hemodialisa

1.    Definisi

Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk hail metabolic esensial (sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui selaput membrane semi permiabel.

2.    Epidemiologi

Hemodialisis di Indonesia mulai tahun 1970 dan sampai sekarang telah dapatdilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik danpanjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun.Indonesia termasuk Negara dengantingkat penderita gagal ginjal yang cukup tinggi.Saat ini jumlah penderita gagal ginjalmencapai 4500 orang. Dari jumlah itu banyak penderita yang meninggal dunia akibat tidakmampu berobat atau cuci darah (hemodialisis) karena biaya yang sangat mahal. 

3.    Etiologi

Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.

4.    Patofisiologi

Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai fungsi utama untuk menyaring / membersihkan darah. Gangguan pada ginjal bisa terjadi karena sebab primer ataupun sebab sekunder dari penyakit lain. Gangguan pada ginjal dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal atau kegagalan fungsi ginjal dalam menyaring / membersihkan darah. Penyebab gagal ginjal dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah satu modalitas pada penanganan pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal memerlukan dialisis. Dialisis sering tidak diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal akut yang tidak terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya untuk indikasi tunggal seperti hiperkalemia.

5.    Tujuan

-     Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.

-     Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.

-     Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.

-     Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.

6.    Prinsip-prinsip yang Mendasari Hemodialisis

Ada tiga prinsip yang mendasar kerja hemodialisis yaitu: difusi, osmosis dan ultra filtrasi.

Toksin dan zat limbah di dalam darah di keluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisis dengan konsenterasi yang lebih rendah. 

Air yang berlebihan di keluarkan dari dalam tubuh di keluarkan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat di kendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan kata lain bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih  tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialist).

Gradient ini dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltasi pada mesin dialis. Tekanan negatif diterapkan pada alat  fasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengekresikan air, kekuatan ini di perlukan untuk mengeluarkan  cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan).

7.    Komponen Hemodialisa

1)   Dialyzer / Ginjal Buatan

Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal sudah tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun-racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/ endokrin tidak dapat diambil alih oleh ginjal buatan. Dengan demikian ginjal buatan hanya berfungsi sekitar 70-80 % saja dari ginjal alami yang normal. Macam-macam ginjal buatan :

-       Dialisis lempeng paralel, terdiri dari dua lapisan churophane yang dijepit oleh dua penyokong yang kaku untuk membentuk suatu amplop yang disusun secara paralel. Dimana darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisis dapat mengalir dalam arah yang sama, atau dengan alat yang berlawanan.

-       Hollow Fibre Dialyzer (dialisis serabut berongga), terdiri dari ribuan serabut mempunyai dinding setebal 30 µm, dan diameter sebesar 200 µm, dan panjangnya 20 cm.. darah mengalir dari bagian tengah tabung tabung kecil, dan cairan dialisis membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisis berlawanan dengan aliran darah.

2)   Dialisat

Adalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai tekanan osmotik yang sama dengan darah. Fungsi Dialisat pada dialisit:

-       Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme

-       Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa

Tabel perbandingan darah dan dialisat :

Komponen elektrolit	Darah	Dialisat
Natrium/sodium	136mEq/L	134mEq/L
Kalium/potassium	4,6mEq/L	2,6mEq/L
Kalsium	4,5mEq/L	2,5mEq/L
Chloride	106mEq/L	106mEq/L
Magnesium	1,6mEq/L	1,5mEq/L

Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat :

-       Batch Recirculating

Cairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan  1 : 34 hingga 120 L dimasukan dalam tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500 – 600 cc/menit.

-       Batch Recirculating/single pas

Hampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.

-       Proportioning Single pas

Air yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampur secara konstan oleh porpropotioning dari mesin cuci darah dengan perbandingan air : dialisat = 34 : 1 cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal buatan secara langsung dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400 – 600 cc/menit.

3)   Akses Vaskular Hemodialisis

Untuk melakukan hemodialisis intermiten jangk apanjang, maka perlu ada jalan masuk kedalam sistem vascular penderita. Darah harus keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 200 sampai 400 ml/menit. Teknik akses vascular diklasifikasikan sebagai berikut:

-       Akses Vaskuler Eksternal (sementara)

a.    Pirau arteriovenosa (AV) atau system kanula diciptakan denga nmenempatkan ujung kanula dari Teflon dalam arteri dan sebuah vena yang berdekatan. Ujung  kanula dihubungkan dengan selang karet silicon dan suatu sambungan teflon yang melengkapi pirau. Pada waktu dilakukan dialisis, maka selang pirau eksternal dipisahkan dan dibuat hubungan dengan alat dialisis. Darah kemudian mengalir dari ujung arteri, melalui alat dialisis dan kembali ke vena. Kesulitan utama pirau eksternal adalah masa pemakaian yang panjang (9 bulan). Pirau eksternal dapat digunakan bila terapi dialitik diperlukan dalam jangka waktu pendek seperti pada dialisis karena keracunan, keebihan dosis obat, gagal ginjal akut, dan fase permulaan pada pengobatan gagal ginjal kronik.

b.    Kateter vena  femoralis sering dipakai pada kasus gagal ginjal akut bila diperlukan akses vascular sementara, atau bila teknik akses vaskuler lain tidak dapat berfungsi. Terdapat dua tipe kateter dialysis femoralis. Kateter shaldon adalah kateter berlumen tunggal yang memerlukan akses kedua. Tipe kateter femoralis yang lebih baru memiliki lumen ganda, satu lumen untuk mengeluarkan darah menuju alat dialysis dan satu lagi untuk mengembalikan darah ketubuh penderita. Komplikasi pada kateter vena femoralis adalah laserasi arteria femoralis, perdarahan, thrombosis, emboli, hematoma, dan infeksi.

c.    Kateter vena subklavia semakin banyak dipakai sebagai alat akses vascular karena pemasangan yang  mudah dan komplikasinya lebih sedikit dibanding kateter vena femoralis. Kateter vena subklavia mempunyai lumen ganda untuk aliran masuk dan keluar. Kateter vena  subklavia dapat digunakan sampai empat minggu sedangkan kateter vena femoralis dibuang setelah satu sampai dua hari setelah pemasangan. Komplikasi yang  disebabkan oleh katerisasi vena subklavia serupa dengan katerisasi vena femoralis yang  termasuk pneumotoraks robeknya arteria subklavia, perdarahan, thrombosis, embolus, hematoma, dan infeksi.

-       AksesVaskular Internal (permanen)

a.    Fistula, yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan  yang (biasanya dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambungkan  (anastomosis) pembuluh aretri dengan vena secara side to-side (dihubungkan antar-sisi) atau end-to-side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah). Segmen-arteri fistula diganakan untuk aliran darah arteri dan segmen vena digunakan untuk memasukan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis. Umur fistula AV adalah empat tahun dan komplikasinya lebih sedikit dengan pirau AV. Masalah yang paling  utama adalah nyeri pada pungsi vena terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis pascadialisis, dan iskemia padatangan.

b.    Tandur, dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material  Gore-Tex (heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.Tandur biasanya dipasang pada lengan bawah, lengan atas atau paha bagian atas. Pasien dengan sistem vaskuler yang terganggu, seperti pasien diabetes, biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani hemodialisis. Karena tandur tersebut merupakan pembuluh darah artifisial risiko infeksi akan meningkat. Komplikasi tandur AV  sama dengan fistula AV.trombosis, infeksi, aneurisma dan iskemia tangan yang disebabkan oleh pirau darah melalui prosthesis dan jauh dari sirkulasi distal.

8.    Indikasi

-       Gagal ginjal akut

-       Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit

-       Kalium serum lebih dari 6 mEq/l

-       Ureum lebih dari 200 mg/dl

-       pH darah kurang dari 7,1

-       Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari

-       Intoksikasi obat dan zat kimia

-       Sindrom Hepatorenal

-       Fluid overload

9.    Kontra Indikasi

-       Gangguan pembekuan darah

-       Anemia berat

-       Trombosis/emboli pembuluh darah yang berat

-       Suhu tubuh yang tinggi

10.    Penatalaksanaan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Jangka Panjang

-       Diet dan masalah cairan, diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisis mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu mengeksresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala uremik dan akan  mempengaruhi setiap sistem tubuh. Lebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul. Diet rendah protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala. Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian, pembatasan cairan juga merupakan bagian dengan resep diet untuk pasien ini.

-       Pertimbangan medikasi, banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obat ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.

11.    Komplikasi

-       Kram otot, kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.

-       Hipotensi, terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.

-       Aritmia, hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.

-       Sindrom ketidakseimbangan dialisa, sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.

-       Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.

-       Perdarahan, uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.

-       Ganguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.

-       Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.

-       Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

B.  Konsep Keperawatan

1.    Pengkajian

a.    Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis kelamin, pendidikan

b.    Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan; lemas, pusing, gata, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, nyeri otot, keringat dingin

c.    Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik, ketidak seimbangan elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan.

d.   Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih atau infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin, riwayat dehidrasi.

e.    Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan genogram 3 generasi.

f.     Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis.

g.    Pengkajian persistem

-       Respirasi; sesak nafas, ronchi

-       Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia, hiperlipidemia, trombositopenia, pericarditis, aterosklerosis, CHF, palpitasi, angina, hipertensi, distensi vena jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus

-       Digestif; edema/ peningkatan berat badan, dehidrasi/penurunan berat badan, mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi, lemak subkutan menurun, distensi abdomen, rasa haus, ascites, diare, konstipasi

-       Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang, sakit kepala penglihatan kabur, sakit kepala

-       Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal

-       Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infertil

-       Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan ginjal, oliguri, dan anuri pada fase lanjut, kaji warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia, asidosis metabolik, kejang-kejang

-       reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan tubuh,

h.    Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan GFR 4 ml/detik.

a.    Daftar Diagnosa

a.    Pre HD

1.    Risiko Ketidakseimbangan elektrolit

2.    kerusakan integritas kulit

3.    ansietas

b.    Intra HD

1.    Hambatan mobilitas fisik

2.    Nyeri akut

3.    Risiko Infeksi

4.    Risiko perdarahan

c.    Post HD

1.    Harga diri rendah : situasional

2.    Risiko infeksi

b.    Intervensi Keperawatan

1.      Pre Hemodialisa

No	Daftar Diagnosa	NOC	NIC
1	Resiko ketidakseimbangan elektrolit (00195) Domain : nutrisi Kelas     : hidrasi Definisi:Beresiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan Faktor resiko -      Defisiensi volume cairan -      Kelebihan volume cairan -      Gangguan mekanisme regulasi (mis, diabetes insipidus, sindrom ketidaktepatan sekresi hormon antidiuretik) -      Muntah -      Disfungsi ginjal	-        Keseimbangan elektrolit dan asam basa -        Keseimbangan cairan -        Hidrasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien mampu untuk: 1.    Tercapainya keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dengan indikator: -    Jumlah elektrolit serum dalam batas normal -    Tanda-tanda vital seperti nadi dan pernapasan dalam batas normal. -    pH urine dalam batas normal 2.    Tercapainya keseimbangan cairan, dengan indikator: -   Tidak ada asites -   Tidak ada edema perifer -   Berat badan dalam keadaan stabil -   Mempertahankan output urine yang sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 3.    Mempertahankan hidrasi yang adekuat, dengan indikator: -    Tidak mengalami haus yang tidak normal -    Menunjukkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringat) -    Tidak ada tanda-tanda dehidrasi -    Tidak demam	Manajemen elektrolit -   Lakukan dialisis jika perlu -   Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet pembatasan natrium. -   Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensicairan (misalnya, peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penuranan hematocrit dan peningkatan kadar osmolalitas urine) -   Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainasse luka, pengisapan nasogastric, diaphoresis, dan drainasse ileustomi) -   Laporkan abnormalitas elektrolit Pemantauan elektrolit -   Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaforesis, draninase ileostomi) -   Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit -   Pantau secara teratur lingkar abdomen dan ekstremitas Manajemen cairan -   Pantau status hidrasi (misalnya, kelembapan membran mukosa, keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik) -   Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya -   Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran -   Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crakcle, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai dengan keperluan -   Berikan terapi IV, sesuai program -   Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk -   Pasang kateter urine, jika perlu -   Berikan cairan, sesuai dengan keperluan Manajemen cairan/elektrolit -   Identifikasi faktor terhadap bertambah buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stres, dan program pengobatan) -   Kaji adanya vertigo ataun hipotensi postural -   Tentukan lokasi dan derajat edema -   Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskular yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas tidak normal. -   Kaji efek pengobatan (misalnya steroid, diuretik, litium) pada edema -   Berikan terapi IV sesuai program Health Education: -    Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema;pembatasan diit;dan peggunaan, dosis, dan efek samping obat yang digunakan -    Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus Terapi intravena (IV) -   Observasi daerah pemasangan infus secara kontinyu -   Monitor tetesan infus -   Hindarkan pasien dari trauma selama terapi IV -   Berikan posisi yang nyaman untuk pasien -   Kolaborasi dalam pemberian cairan IV Health education: -   Anjurkan pasien untuk melaporkan ketidaknyamanan selama pemasangan terapi intravena. -   Anjurkan pasien melaporkan jika adanya nyeri dan bengkak pada daerah sekitar pemasangan infus. Pemantauan cairan -   Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan eliminasi -   Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
2	Kerusakan Integritas Kulit (00046) Domain : keamanan/perlindungan Kelas     : cedera fisik Definisi : Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis Batasan karakteristik -      Kerusakan pada lapisan kulit (dermis). -      Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis) Faktor-faktor yang berubungan -  Perubahan status cairan -  Perubahan tugor -  Faktor perkembangan -  Ketidakseimbangan nurtisi -  Gangguan sirkulasi -  Gangguan status metabolik	-   Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes -   Wound Healing : primer dan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : -    Capilarry refill < 3 detik -    Tidak ada pitting edema -    Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi	NIC Pressure Management -    Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan terjadinya tekanan. -    Hindari adanya lipatan pada tempat tidur. -    Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering. -    Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali. -    Monitor integritas kulit akan adanya kemerahan. -    Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan . -    Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien. -    Monitor status nutrisi pasien. -    Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat. Healt Education -   Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.
3	Ansietas (00146) Kelas     : koping/toleransi stres Domain : respons koping Definsi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Batasan karakteristik -  Gelisah -  Insomnia -  Resah -  Ketakutan -  Sedih -  Fokus pada diri -  Kekhawatiran -  Cemas	-       Anxiety control -       Coping Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kecemasan yang dirasakan klien berkurang dengan Kriteria Hasil : -  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas -  Vital sign dalam batas normal -  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) -   Gunakan pendekatan yang menenangkan -   Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien -   Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur -   Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut -   Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis -   Dorong keluarga untuk menemani anak -   Lakukan back / neck rub -   Dengarkan dengan penuh perhatian -   Identifikasi tingkat kecemasan -   Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan -   Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi -   Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi -   Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2.    Intra Hemodialisa

No	Daftar Diagnosa	NOC	NIC
1	Nyeri Akut Kelas     : Domain : Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -    Laporan secara verbal atau non verbal -    Fakta dari observasi -    Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -    Gerakan melindungi -    Tingkah laku berhati-hati -    Muka topeng -    Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai -    Terfokus pada diri sendiri -    Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -    Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang -    Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -    Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -    Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -    Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : -    Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)	-       Pain Level, -       pain control, -       comfort level setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan Kriteria Hasil: -  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) -  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri -  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang -  Tanda vital dalam rentang normal	Pain Management -   Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -   Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan -   Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien -   Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri -   Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau -   Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau -   Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan -   Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -   Kurangi faktor presipitasi nyeri -   Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) -   Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi -   Ajarkan tentang teknik non farmakologi -   Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri -   Evaluasi keefektifan kontrol nyeri -   Tingkatkan istirahat -   Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil -   Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration -   Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat  nyeri sebelum pemberian obat -   Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi -   Cek riwayat alergi -   Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu -   Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri -   Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal -   Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur -   Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali -   Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat -   Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2	Hambatan mobilitas fisik Definisi : Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan atau pengajaran. Kelas : Domain : Batasan Karakteristik : ü  Penurunan waktu reaksi ü  Kesulitan membolak-balik posisi tubuh ü  Dispnea saat beraktifitas ü  Perubahan cara berjalan (misalnya penurunan aktifitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayuh ke samping) ü  Tremor yang diinduksi oleh pergerakan ü  Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari) ü  Melambatnya pergerakan Faktor yang berhubungan : ü  Perubahan metabolisme sel ü  Intoleran aktivitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan ü  Nyeri ü  Gangguan neuromuscular ü  Kaku sendi atau kontraktur	v  Ambulasi v  Pergerakan Terkoordinasi v  Mobilitas Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi dengan indicator : ·      Melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu misalnya kursi roda ·      Meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi, jika diperlukan ·      Menggunakan kursi roda secara efektif	Ambulasi 1.      Kaji kebutuhan belajar klien 2.      Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan daari lembaga kesehatan dirumah sakit dan alat kesehatan yang tahan lama 3.      Instrusikan klien untuk menyangga berat badannya 4.      Instrusikan dan dukung klien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ektremitas atas 5.      Instrusikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar 6.      Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas 7.      Gunakan sabuk penyongkong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan 8.      Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu klien jika diperlukan HE 9.      Ajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot 10.  Ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat tidur ke kursi roda) 11.  Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah yang aman
2	Resiko Infeksi (00004) Domain   : keamanan/perlindungan Kelas       : infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -       Prosedur Infasif -        Trauma -        Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -        Agen farmasi (imunosupresan) -        Peningkatan paparan lingkungan patogen -        Ketidakadekuatan imum buatan -        Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -        Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)	-   Immune Status -   Knowledge : Infection control -    Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam diharapkan klien terhindar dari resiko infeksi dengan Kriteria Hasil : -  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -  Jumlah leukosit dalam batas normal	Infection Control (Kontrol infeksi) -      Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain -      Pertahankan teknik isolasi -      Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan -      Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan -      Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung -      Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat -      Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum -      Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing -      Tingktkan intake nutrisi -      Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) -       Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal -       Monitor hitung granulosit, WBC -       Monitor kerentanan terhadap infeksi -       Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase -       Ispeksi kondisi luka / insisi bedah -       Laporkan kecurigaan infeksi
2.	Risiko Perdarahan (00206) Domain : keamanan/perlindungan Kelas     : cedera fisik Definisi : Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan Faktor resiko -  Aneurisme -  Defisiensi pengetahuan -  Koagulopati inheren  (mis., trombositoenia) -  Trauma -  Efeksamping terkait terapi	-   Status sirkulasi -   Status koagulasi -   Prosedur pengobatan -   Kontrol resiko Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien tidak mengalami perdarahan dengan kriteria hasil: -    TTV dalam batas normal -    Adanya pembentukan bekuan darah -    Pengetahuan mengenai tindakan pengobatan yang dijalani -    Resiko perdarahan dapat dikenali	Pencegahan Perdarahan -    Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan -    Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah, seperti yang ditunjukkanMemantau tanda-tanda dan gejala perdarahan yang persisten (misalnya memeriksa semua sekresi ​​atau darah okultisme) -    Melindungi pasien dari trauma, yang dapat menyebabkan perdarahan -    Menginstruksikan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K -    Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat) Perawatan Sirkulasi -   Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas) -   Evaluasi edema dan tekanan perifer -   Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai -   Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang sesuaiMendorong berbagai latihan gerak pasif atau aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai -   Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat -   Memantau Status cairan, termasuk intake dan output

3.    Post Hemodialisa

No	Daftar Diagnosa	NOC	NIC
1.	Harga Diri rendah : situasional (00120) Domain : persepsi diri Kelas   : harga diri Definisi : Perkembangan persepsi negatif tentang harga diri rendah sebagai respon terhadap situasi saat ini (terapi) Batasan karakteristik -  Evaluasi diri bahwa individu tidak mampu menghadapi peristiwa -  Evaluasi diri bahwa individu tidak mampu menghadapi situasi -  Ekspresi ketidakberdayaan Faktor yang berhubungan -  Perubahan perkembangan -  Gangguan citra tubuh -  Gangguan fungsional -  Perubahan peran sosial	-    Adaptasi -    Support system -    Manajemen perasaan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan perasaan harga diri rendah klien dapat berkurang dengan kriteria hasil: -   Klien dapat menyesuaikan dengan kemampuan verbal	Adaptasi -   Rencana memperkenalkan pertemuan aktivitas sehari-hari -   Support system yang baik dari kelompok -   Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan meningkatkan harga diri klien -   Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien -   Membuat pernyataan positif tentang klien/apa yang sudah klien lakukan Support system -   Bantu klien mengenali keuntungan dan ketidakuntungan masing-masing alternative support system -   Fasilitasi teman yang bisa diajak kerjasama untuk membuat keputusan -   Menjalani hubungan antara klien daan keluarga Manajemen Perasaan -    Pantau status fisik klien -    Ajarkan klien dalam kemampuan membuat keputusan sebagai kebutuhannya -    Gunakan dengan simple, konkret, belajar untuk berinteraksi dengan kesadaran yang disetujui klien.
2.	Resiko Infeksi (00004) Domain   : keamanan/perlindungan Kelas       : infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -       Prosedur Infasif -        Trauma -        Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -        Agen farmasi (imunosupresan) -        Peningkatan paparan lingkungan patogen -        Ketidakadekuatan imum buatan -        Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -        Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)	-   Immune Status -   Knowledge : Infection control -    Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam diharapkan klien terhindar dari resiko infeksi dengan Kriteria Hasil : -  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -  Jumlah leukosit dalam batas normal	Infection Control (Kontrol infeksi) -      Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain -      Pertahankan teknik isolasi -      Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan -      Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan -      Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung -      Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat -      Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum -      Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing -      Tingktkan intake nutrisi -      Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) -       Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal -       Monitor hitung granulosit, WBC -       Monitor kerentanan terhadap infeksi -       Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase -       Ispeksi kondisi luka / insisi bedah -       Laporkan kecurigaan infeksi