LAPORAN PENDAHULUAN ISPA PADA ANAK

LAPORAN PENDAULUAN

ISPA PADA ANAK

A.  KONSEP MEDIS

1.    Definisi

ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas dan bawah secara simultan atau berurutan.(Nelson,edisi 15).

2.    Etilogi

1.    Bakteri dan virus yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung.

2.    .Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna.

3.    Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga menimbulkan risiko serangan ISPA.

4.    Beberapa faktor lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan.

5.    ISPA dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin, udara pernapasan yang mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat kesaluran pernapasannya.

3.    Patofisiologi

Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).

Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap yaitu :

-       Tahap prepatogenesis : penyuebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa

-       Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa karena nya tubuh menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

-       Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit,timbul gejala demam dan batuk.  

-       Tahap lanjut penyaklit,dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh dengan atelektasis,menjadi kronos dan meninggal akibat pneumonia.

4.    Manifestasi Klinis

-       Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:

a.    Batuk

b.    Nafas cepat

c.    Bersin

d.   Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung

e.    Nyeri kepala

f.     Demam ringan

g.    Tidak enak badan

h.    Hidung tersumbat

i.      Kadang-kadang sakit saat menelan

-       Tanda-tanda bahaya klinis ISPA

a.       Pada sistem respiratorik adalah: tachypnea, napas tak teratur (apnea), retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.

b.      Pada sistem cardial adalah: tachycardia, bradycardiam, hypertensi, hypotensi dan cardiac arrest.

c.       Pada sistem cerebral adalah : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala, bingung, papil bendung, kejang dan coma.

d.      Pada hal umum adalah : letih dan berkeringat banyak

5.    Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.

-       Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang menyebabkan faringitis.

-       Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan rongga hidung.

-       Pemeriksaan pencitraan

termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk menentukan keluasan infeksi.

6.    Penatalaksanan

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.

Pencegahan dapat dilakukan dengan :

-       Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

-       Immunisasi.

-       Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

-       Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

-       Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

-       Meningkatkan makanan bergizi

-       Bila demam beri kompres dan banyak minum

-       Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan yang bersih

-       Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.

-       Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih menetek

Penatalaksanaan Medis

-       Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.

-       Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.

7.    Komplikasi

SPA (saluran pernafasan akut ) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri dalam 5 ± 6 hari jika tidak terjaidi infasi kuman lain, tetapi penyakit ispa yang tidak mendapatkan pengibatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti : sinusitis paranosal, penutupan tuba eustachii, laryngitis, tracheitis, bronchitis, dan brhoncopneumonia dan berlanjut pada kematian karna adanya sepsis yang meluas

B.  KONSEP KEPERAWATAN

1.    Pengkajian

a.       Identitas Pasien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.

b.      Riwayat Kesehatan

·      Riwayat penyakit sekarang

biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

·      Riwayat penyakit dahulu

biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

·      Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.

·      Riwayat sosial

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya

c.       Pemeriksaan fisik

-       Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

-       Tanda vital :

-       Kepala :  Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi pada kepala

-       Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.

-       Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan

-       Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman

-       Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

-       Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena jugularis

-       Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

-       Inspeksi

Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

Tonsil tampak kemerahan dan edema

Tampak batuk tidak produktif

Tidak ada jaringan parut dan leher

Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung

-       Palpasi

Adanya demam

Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe servikalis

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

-       Perkusi

Suara paru normal (resonance)

-       Auskultasi

Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru

-       Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.

-       Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.

-       Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

-       Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk.

2.    Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2.      Ketidakefektifan Pola Nafas

3.      Gangguan pertukaran gas

4.      Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5.      Hipertermi

6.      Nyeri akut

3.    Intervensi Keperawatan

No.	Diagnosa Keperawatan	NOC	NIC
1.	Bersihan jalan napas tidak efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik: ü  Dispneu, Penurunan suara nafas ü  Orthopneu ü  Cyanosis ü  Kelainan suara nafas (rales, wheezing) ü  Kesulitan berbicara ü  Batuk, tidak efekotif atau tidak ada ü  Mata melebar ü  Produksi sputum ü  Gelisah ü  Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-Faktor yang berhubungan: ü  Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi ü  Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. ü  Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.	NOC: v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Aspiration Control Tujuan dan Kriteria Hasil:  setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam bersihan jalan napas tidak efektof teratasi/ berkurang dengan indicator : ·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·         Mampu mengidentifikasi-kan   dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas	NIC Airway Manajemen 1.      Monitor status oksigen pasien 2.      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. 3.      Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 4.      Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. 5.      Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal 6.      Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan 7.      Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management 8.      Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 9.      Monitor respirasi dan status O2 10.  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 11.  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 12.  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jawthrust bila perlu 13.  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 14.  Lakukan fisioterapi dada jika perlu 15.  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 16.  Berikan bronkodilator bila perlu HE 17.  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 18.  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 19.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
2.	Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat batasan karakteristik ü  Penurunan kapasitas vital ü  Penurunan tekanan inspirasi ü  Penurunan tekanan ekspirasi ü  Perubahan gerakan dada ü  Napas dalam ü  Napas cuping hidung ü  Fase ekspirasi yang lama ü  Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas Faktor yang berhubungan ü  Posisi tubuh ü  Deformitas dinding dada ü  Kerusakan kognitif ü  Kerusakan muskuloskeletal ü  Disfungsi neuromuskular	Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Status Pernapasan: Ventilasi Status Tanda-Tanda Vital Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam klien dapat menunjukkan efektifnya pola nafas dengan kriteria hasil: ü Klien tidak menunjukkan sesak nafas ü Tidak adanya suara nafas tambahan ü Klien menunjukkan frekuensi nafas dalam rentang normal ü Perkembangan dada simetris ü Tidak menggunakan otot pernafasan tambahan	Memfasilitasi Jalan Nafas ü Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau rahang ditinggikan. ü Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang maksimal. ü Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas yang potensial pada jalan nafas ü Memberikan terapi fisik pada dada ü Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau penyedotan ü Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan adanya bunyi tambahan ü Memberikan oksigen yang tepat Pemantauan pernafasan ü Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas ü Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu, dan retraction otot intercostals dan supraclavicular ü Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan) ü Tentukan kebutuhan untuk suction ü Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma ü Lakukan pengobatan terapi pernapasan (seperti nebulizer) jika dibutuhkan Peningkatan Batuk ü Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVO2 ü Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu pasien untruk fleksi ü Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai dengan penghirupan nafas secara maksimal Ventilasi Mekanik ü Memeriksa kelelahan otot pernafasan ü Memeriksa gangguan pada pernafasan ü Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator ü Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik keadaan fisik maupun mekanik ü Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam Pemeriksaan Tanda-tanda Vital ü Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan pernapasan dengan tepat. ü Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam tekanan darah. ü Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan darah di kedua lengan dengan tepat. ü Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah beraktivitas. Kolaborasi ü Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik analgesic HE ü Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif ü Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan
3.	Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : -          Gangguan penglihatan -          Penurunan CO2 -          Takikardi -          Hiperkapnia -          Keletihan -          Somnolen -          Iritabilitas -          Hypoxia -          Kebingungan -          Dyspnoe -          nasal faring -          AGD Normal -          sianosis -          warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) -          Hipoksemia -          hiperkarbia -          sakit kepala ketika bangun -          frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : -          ketidakseimbangan perfusi ventilasi -          perubahan membran kapiler-alveolar	-          Respiratory Status : Gas exchange -          Respiratory Status : ventilation -          Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan Kriteria Hasil : -          Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat -          Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress Pernafasan -          Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) -          Tanda tanda vital dalam rentang norma	Airway Management 1.        Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2.        Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3.        Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4.        Pasang mayo bila perlu 5.        Lakukan fisioterapi dada jika perlu 6.        Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 7.        Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8.        Lakukan suction pada mayo 9.        Berika bronkodilator bial perlu 10.    Barikan pelembab udara 11.    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12.    Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring 13.    Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 14.    Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal 15.    Monitor suara nafas, seperti dengkur 16.    Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 17.    Catat lokasi trakea 18.    Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) 19.    Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 20.    Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama 21.    auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
4.	Resiko Ketidakseimbangan nutrisi tubuh : kurang dari kebutuhan tubuh Definisi Ketidakseimbangan nutrisi adalah resiko asupan nutrisi yang tidak mencukupi kebutuhan metabolik. Batasan Karakteristik ü Persepesi ketidakmampuan untuk mencerna makanan. ü Kekurangan makanan ü Tonus otot buruk ü Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah Faktor yang berhubungan ü Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nurtien akibat faktor biologi : ü Penyakit kronis ü Kesulitan mengunyah atau menelan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam klien menunjukkan nutrisi sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan kriteria hasil: ü Laporkan nutrisi adekuat ü Masukan makanan dan cairan adekuat ü Energi adekuat ü Massa tubuh normal ü Ukuran biokimia normal Dengan skala : 1 = Sangat kompromi 2 = Cukup kompromi 3 = Sedang kompromi 4 =  Sedikit kompromi 5 = Tidak kompromi	Nutritiont Management 1.     Kaji makanan yang disukai oleh klien 2.    Kaji adanya alergi makanan 3.    Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori. 4.    Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 5.    Pantau adanya mual atau muntah. 6.    Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7.    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. 8.    Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 9.    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik. Weight Management 10.      Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB. 11.      Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB 12.      Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB 13.      Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB 14.      Perkirakan BB badan ideal pasien Weight reduction Assistance 15. Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB 16. Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB 17. Tentukan tujuan penurunan BB 18. Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan HE 19. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan 20. Ajarkan pemilihan makanan 21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 22. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 23. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 24. Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering. 25. Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan yang banyak mengandung garam.
5.	hipertermi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: -   kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal -   serangan atau konvulsi (kejang) -   kulit kemeraha -   pertambahan RR -   takikardi -   saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : -    penyakit/ trauma -    peningkatan metabolisme -    aktivitas yang berlebih -    pengaruh medikasi/anastesi -    ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat -    terpapar dilingkungan panas -    dehidrasi -    pakaian yang tidak tepat	Thermoregulation Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal dengan Kriteria Hasil : -       Suhu tubuh dalam rentang normal -       Nadi dan RR dalam rentang normal -       Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	Fever treatment -      Monitor suhu sesering mungkin -      Monitor warna dan suhu kulit -      Monitor tekanan darah, nadi dan RR -      Monitor penurunan tingkat kesadaran -      Monitor WBC, Hb, dan Hct -      Monitor intake dan output -      Berikan anti piretik -      Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam -      Selimuti pasien -      Berikan cairan intravena -      Kompres pasien pada lipat paha dan aksila -      Tingkatkan sirkulasi udara -      Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation -       Monitor suhu minimal tiap 2 jam -       Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu -       Tingkatkan intake cairan dan nutrisi -       Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Vital sign Monitoring -       Monitor TD, nadi, suhu, dan RR -       Catat adanya fluktuasi tekanan darah -       Monitor pola pernapasan abnormal -       Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit -       Monitor sianosis perifer -       Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6.	Nyeri akut Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan  adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik: ü Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat ü Posisi untuk menghindari nyeri ü Mengkomunikasikan deskriptor nyeri (misalnya rasa tidak nyaman). Faktor yang berhubungan : ü Agen-agen penyebab cedera (misalnya biologis, kimia, fisik dan psikologis.	NOC : v  Pain Level, v  pain control, v  comfort level Tujuan dan kriteria hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri berkurang atau terkontrol. ·         Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu ·         Menggunakan tehnik nonfarmakologi ·         untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) ·         Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri ·         Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) ·         Menyatakan rasa nyaman setelah ·         nyeri berkurang ·         Tanda vital dalam rentang normal	NIC Pain Management 1.      Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2.      Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3.      Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri 4.      Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 5.      Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri 6.      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien 7.      Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 8.      Kurangi faktor presipitasi nyeri 9.      Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 10.  Tingkatkan istirahat 11.  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, nonfarmakologi dan inter personal) 12.  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 13.  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration 14.  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 15.  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi 16.  Cek riwayat alergi 17.  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali 18.  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu 19.  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) 20.  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri 21.  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal 22.  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur 23.  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat HE : 24.  Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada peraway jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai 25.  Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan. 26.  Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan  antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

Referensi

Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC.

Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.

Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.